PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA EN EL POST-OPERATORIO 
DE  CIRUGÍA CARDÍACA EN INFANTES


La parálisis diafragmática (PD) secundaria a la lesión del nervio frénico es una causa bien conocida de insuficiencia respiratoria en la infancia. La lesión del nervio frénico puede ser debida a trauma obstétrico, infección, trauma o cirugía del cuello, cirugía torácica, o abdominal, canalización de la vena yugular interna
y colocación de drenaje torácico. El mecanismo de la lesión del nervio frénico puede ser por sección, tracción o estiramiento del nervio, isquemia por la manipulación de la arteria mamaria interna, electrocauterización, o hipotermia debido al uso de hielo o soluciones frías de lavado pericárdico

Existen pocos trabajos que hayan estudiado la incidencia y los factores patogénicos implicados en la PD secundaria a la cirugía cardíaca en la infancia, no habiendo encontrado ningún estudio realizado en nuestro país. La incidencia varía según las series entre un 0,5 y un 10,5%. Esta gran variabilidad depende del tipo de estudio realizado (prospectivo o retrospectivo), el tipo de cirugía, la edad de los pacientes, y los
métodos diagnósticos utilizados, ya que aunque en estudios prospectivos que han utilizado métodos diagnósticos sofisticados la incidencia de disfunción diafragmática se encuentra alrededor
del 10%, tan sólo en un 1-3% de los pacientes la PD produce sintomatología clínica. El diagnóstico de la PD en el postoperatorio de cirugía cardiovascular puede verse dificultado debido a que la sintomatología clínica es muy variable, desde pacientes asintomáticos a insuficiencia respiratoria severa, presentándose frecuentemente como dificultad de retirada de ventilación mecánica. A los métodos diagnósticos clásicos (clínica, radiología convencional y radioscopia), se han añadido en los últimos años la ecografía, pruebas de función pulmonar y la electromiografía, que permiten un diagnóstico más sensible y específico a la cabecera del paciente.


El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la incidencia, factores patogénicos, repercusión clínica y evolución de la PD en el postoperatorio de cirugía cardiovascular en la infancia.

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los 556 pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca durante un periodo de 5 años, seleccionando los pacientes diagnosticados de parálisis diafragmática (PD).

En todos los pacientes se analizaron la edad, sexo, diagnóstico, tipo de cirugía, localización de la incisión torácica, técnica quirúrgica realizada, tiempos de cirugía, necesidad de circulación extracorpórea (CEC), hipotermia, localización de las vías venosas centrales, clínica atribuible a la parálisis, exploraciones diagnósticas realizadas, tiempo de ventilación mecánica, necesidad y tiempo de CPAP nasal, tratamiento quirúrgico de la parálisis diafragmática, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y duración de la parálisis diafragmática.

Resultados
Trece de los 556 pacientes analizados presentaron parálisis diafragmática postcirugía cardíaca (incidencia 2,3%), siendo 8 niños y 5 niñas (62% vs 38%), con edad media de 34 meses (rango de 3 días a 13 años).

Todos los niños, excepto uno  al que se le implantó un marcapasos, precisaron inicialmente ventilación mecánica que se mantuvo una media de 7,9 días. Sólo en 3 pacientes
(23%) , casos nº 9, 10 y 13 , la PD fue la responsable de la prolongación de la ventilación mecánica (de 7 a 50 días). Estos pacientes fueron los de menor edad (menores de 13 días). En 4 pacientes (30%) se utilizó CPAP nasal tras la ventilación mecánica, con una media de 27 ± 15 horas (de 12 a 48 h). Sólo en un
caso tras 50 días de ventilación mecánica y fracaso de la extubación se realizó plicatura diafragmática, consiguiéndose extubar 48 horas después sin presentar dificultad respiratoria posterior

(de 0,2 a 30 m) sin presentar ningún paciente sintomatología clínica respiratoria secundaria ala PD. Dos pacientes fallecieron de patología no relacionada con la PD.

Las manifestaciones clínicas de la PD dependen del grado
de lesión del nervio, de la edad del paciente y del estado cardiovascular y respiratorio. En algunos casos, principalmente en niños mayores y adultos con PD unilateral, ésta puede pasar desapercibida al no producir síntomas. Por el contrario, en neonatos y lactantes pequeños, sobre todo si la parálisis es bilateral y si se acompaña de otras alteraciones respiratorias o hemodinámicas, la PD puede producir insuficiencia respiratoria severa.

El lactante presenta debilidad de los músculos intercostales y los músculos accesorios cervicales siendo la ventilación casi totalmente dependiente de la contracción del diafragma. Si existe parálisis unilateral se pierde aproximadamente el 50% de la función pulmonar.

El tratamiento de las PD debe ser inicialmente conservador, colocando al paciente en posición semiincorporada para favorecer el descenso de la cúpula diafragmática, aumentando así la capacidad residual funcional. Si requieren ventilación mecánica los pacientes pueden precisar utilización de PEEP o CPAP  (presión continua en la vía aérea) y presión de soporte para
mantener una capacidad residual suficiente. La ventilación con presión negativa puede ser también una alternativa adecuada produciendo menor alteración hemodinámica y evitando de esta forma la intubación.

Se concluye que la PD es una complicación relativamente rara de la cirugía cardíaca en la infancia, que se debe sospechar cuando no se puede disminuir la asistencia respiratoria a un paciente sin que exista causa cardíaca o pulmonar que la justifique.